セルフチューニングチャクラセッション事前カウンセリングフォーム 名前 * 名 姓 生年月日 * MM DD YYYY 現在の身体と心の状態を教えてください。 最近、腰・足・骨盤まわりに違和感や不調を感じますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 日常で「心配事」や「安心感のなさ」を感じることが多いですか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 生理不順や下腹部の冷え、腰痛などはありますすか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 感情を抑え込みすぎたり、人間関係で「我慢」を感じることが多いですか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 胃の不調（食欲不振・胃もたれ・消化不良）がありますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 人と比べたり、羨ましくなり嫌悪感に陥ったりすることはありますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 胸・心臓あたりの圧迫感や呼吸のしづらさを感じますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 人との繋がりに寂しさや孤独感を感じることが多いですか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 喉の違和感や咳・声の出しづらさを感じますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 本音を言いたいのに、我慢して飲み込んでしまうことが多いですか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 頭痛・目の疲れ・集中力の低下を感じますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 自分の直感やインスピレーションを疑うことが多いですか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 慢性的な疲れや頭の重さを感じますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 人生の方向性や意味に迷いを感じることがありますか？ まったく同意しない 同意しない どちらでもない 同意する 強く同意する 今の一番の心身の悩みや不調は何ですか？ セッションを通じて、どんな変化や気付きを得たいですか？ 事前アンケートに回答頂き有難うございます。当日は宜しくお願い致します。
